| ENGEDÉLYEZETT KÜLFÖLDI GYÓGYKEZELÉSEK TB-TÁMOGATÁSSAL I. |
A magyar társadalombiztosítási támogatással külföldön is igénybe vehető gyógykezelés.
A tb-támogatott külföldi gyógykezelésekre többek között akkor lehetséges, ha a beteg magyarországi ellátáshoz hosszú várakozási idővel jutna hozzá vagy a beteg részére olyan ellátást kellene nyújtani, amely Magyarországon tb támogatottan nem elérhető.
Az alábbi cikkben az előzetes engedély alapján magyar tb támogatással külföldön igénybe vehető gyógykezeléseket ismertetjük.
A tb által támogatott, azonban előzetes engedélyhez kötött külföldi kezeléseket az alábbi három csoportba sorolhatjuk:
– Külföldi gyógykezelés az uniós rendeletek alapján
– Határon átnyúló egészségügyi ellátás
– Külföldi gyógykezelés méltányosságból
A fenti külföldi gyógykezeléseket a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő az igénybevételt megelőzően engedélyezi. Ezen engedély alapján, az uniós rendeletek szerinti külföldi gyógykezelés Európai Gazdasági Térség vagy Svájc területén letelepedett közfinanszírozott szolgáltatónál vehető igénybe. A határon átnyúló egészségügyi ellátás az Európai Unióban letelepedett szolgáltatónál nyújtható. Méltányosságból engedélyezett külföldi gyógykezelésre ugyanakkor bármely országban, de elsősorban az EGT vagy Svájc területén letelepedett szolgáltatónál kerülhet sor.
KÜLFÖLDI GYÓGYKEZELÉS AZ UNIÓS RENDELETEK ALAPJÁN
Ha megnézzük a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő honlapján a várólistákat, akkor láthatjuk, hogy adott ellátásokon belül a várakozási idő országrészenként eltérő. Például csípőprotézis műtétre 2024 januárjában az átlagos várakozási idő Dél-Dunántúlon 305 nap, míg Észak-Közép-Magyarországon ez 108 nap. Térdprotézis műtétre az átlagos várakozási idő Nyugat-Dunántúlon 426 nap, míg Dél-Alföldön 62 nap.
Ezért érdemes a következőkre figyelemmel lenni:
Az uniós rendeletek alapján igénybe vehető külföldi gyógykezelésnél úgy rendelkezik a jogszabály, hogy ha az ellátás a társadalombiztosításba befogadott (azaz Magyarországon is hozzáférhető), akkor a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK) 15 napon belül megvizsgálja, hogy a kérelmet benyújtott beteg ellátható-e Magyarországon. Azaz a kérelemben megjelölt orvosilag indokolt időn belül el tudja-e látni őt közfinanszírozott magyar egészségügyi szolgáltató. (Ha szükséges, a NEAK szakértőt is igénybe vehet a kérelemben feltüntetett adatokat felülvizsgálására. Ez esetben a szakértő az orvosszakmai véleményét a dokumentumok beérkezésétől számított 15 napon belül adja meg.)
Ha el tudja látni hazai finanszírozott egészségügyi szolgáltató a beteget, akkor a NEAK elutasítja a kérelmet, és javaslatot tesz a hazai közfinanszírozott egészségügyi szolgáltatóra azzal, hogy – a területi ellátásra kötelezett szolgáltatót kivéve – előzetesen tájékozódik a megjelölt hazai közfinanszírozott egészségügyi szolgáltató fogadókészségéről. Ha a magyar egészségügyi szolgáltató tudja fogadni a beteget, akkor ez azt jelenti, hogy teljesen jogszerűen juthat a beteg Magyarországon belül gyorsabban ellátáshoz. Ez a „gyorsabb” magyar egészségügyi ellátás tehát az uniós rendeletek alapján külföldi gyógykezelésre benyújtott kérelmen alapul.
Ha az ellátás orvosilag indokolt időn belül Magyarországon a fentiek alapján nem biztosítható, és külföldi egészségügyi szolgáltatónál az ellátás minősége és biztonsága, költséghatékonysága is megfelelő, akkor a NEAK tájékozódik Európai Gazdasági Térség vagy Svájc területén letelepedett közfinanszírozott szolgáltatónál az intézmény fogadókészségéről és a gyógykezelés lehetséges időpontjáról, és ez alapján engedélyezi a külföldi gyógykezelést (azaz kiadja „Külföldi gyógykezelés az uniós rendeletek alapján – bírálati lap”-ot).
A NEAK ezt a bírálati lapot, valamint az uniós rendeletek szerinti jogosultság-igazolást annak megállapításától számított 8 napon belül adja ki, hogy a külföldi gyógykezelésre jogosult személy magyarországi közfinanszírozott egészségügyi szolgáltatónál nem látható el.
Megjegyzés: A külföldi gyógykezelés kötelezően meg nem térítendő részére például: utazás és a kísérő költsége, amelyhez a NEAK – a beteg kérésének és a kezelőorvos javaslatának a figyelembevételével – méltányosságból támogatást nyújthat.
KÜLFÖLDI GYÓGYKEZELÉS HATÁRON ÁTNYÚLÓ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁS KERETÉBEN
A határon átnyúló egészségügyi ellátásról az Unió 2011/24/EU irányelve rendelkezik.
A határon átnyúló egészségügyi ellátásra az Európai Unióban letelepedett szolgáltatónál az alábbi esetekben kerülhet sor:
- ha a külföldi gyógykezelésre jogosult személy a külföldi gyógykezelést az uniós rendeletek hatálya alá nem tartozó szolgáltatónál, illetve bármilyen más okból nem az uniós rendeletek szabályai szerint kívánja igénybe venni
- a külföldi gyógykezelésre jogosult személy olyan engedélyt kér, amely kizárólag az ellátás igénybevételére jogosít az egészségügyi szolgáltató megjelölése nélkül
- ha a külföldi gyógykezelésre jogosult személy által az előző pontban foglaltak szerint megjelöl egy külföldi szolgáltatót, amelyet a NEAK – költséghatékonysági okból -nem tartja elfogadhatónak, és más szolgáltatóra tesz javaslatot, a beteg azonban a külföldi gyógykezelést nem az engedélyben szereplő, hanem az Európai Unió más tagállamában letelepedett egészségügyi szolgáltatónál veszi igénybe.
A határon átnyúló egészségügyi ellátás igénybevétele esetén a külföldi gyógykezelésre jogosult személy az ellátás költségének utólagos megtérítésére jogosult azzal, hogy a NEAK által fizetendő térítés összege nem haladhatja meg az igénybevétel idején az ellátásra vonatkozó magyarországi közfinanszírozott ellátás belföldi költségének mértékét. Azaz, ha például egy adott műtéti beavatkozásért 400 ezer forintot fizet a magyar egészségbiztosító, de ezt az ellátást Németországban határon átnyúló ellátás keretében veszi igénybe a beteg, ahol 900 ezer forint ennek a műtétnek az ára, akkor a német szolgáltatónak a beteg által kifizetett 900 ezer forintból 400 ezer forintot kaphat vissza a beteg a magyar társadalombiztosítótól. A fennmaradt 500 ezer forintot azonban nem téríti meg a társadalombiztosítás, ez a beteg költsége marad.
A KÜLFÖLDI ELLÁTÁS KÖLTSÉGEINEK MEGTÉRÍTÉSÉRE VONATKOZÓ KÉRELEMHEZ AZ ALÁBBIAKAT KELL CSATOLNI:
– a magyar jogszabályok szerint beutaló-köteles ellátások esetében az ellátásra vonatkozó és a jogszabályoknak megfelelő beutalót vagy annak másolatát, és
– az eredeti külföldi számlát, a számla fordítását és az annak kiegyenlítésére vonatkozó igazolást, továbbá,
– ha a számlából nem állapíthatóak meg az igénybe vett egészségügyi szolgáltatás hazai szabályok szerinti elszámolásához szükséges adatok az ellátott betegségre, az elvégzett szolgáltatásokra, az ellátás időtartamára vonatkozóan, akkor az ezen adatokat tartalmazó zárójelentést és ennek fordítását.
– Ha a belföldi költség mértékéig – egészségügyi szolgáltatás igénybevételéhez kapcsolódóan gyógyszer és gyógyászati segédeszköz árának megtérítését is kérelmezik, akkor ezen költségek megtérítésének feltétele, hogy a külföldi gyógykezelésre jogosult személy a megtérítési kérelméhez csatolja
– a kiváltás alapjául szolgáló orvosi rendelvényt vagy annak másolatát,
– a kiváltás alapjául szolgáló orvosi rendelvényt vagy annak másolatát,
– a külföldi számlát vagy ennek másolatát, a számla fordítását és az annak kiegyenlítésére vonatkozó igazolást továbbá, ha a számlából nem állapíthatóak meg az igénybe vett egészségügyi szolgáltatás hazai szabályok szerinti elszámolásához szükséges adatok az ellátott betegségre, az elvégzett szolgáltatásokra, az ellátás időtartamára vonatkozóan, akkor az ezen adatokat tartalmazó zárójelentést és ennek fordítását.
Megjegyzés: A kérelmező, Magyarországon felírt gyógyszer és gyógyászati segédeszköz külföldi kiváltását megelőzően kérheti a NEAK-tól – a szükséges dokumentumokat mellékelve – az arra vonatkozó tájékoztatást, hogy részére milyen mértékű költségtérítés jár. A NEAK a tájékoztatását a kérelem kézhezvételétől számított 8 napon belül küldi meg.
Forrás
Adózóna
dr. Radics Zsuzsanna tb-szakértő, jogász
2024.02.05.
KÖSZÖNJÜK
